Etterforskningen av ulykken til Boeing 737 maks 9 av Alaska Airlinesat 5. januar 2024 hadde blitt tvunget til en Nødlanding I Portland, i Oregon, etter at en av laterale luker plutselig hadde løsrevet seg: Det var en årsak til å forårsake ulykken Menneskelig feil av Boeing -ansatte, som på slutten av en innblanding På strukturen i flyet støttet de seg ikke 4 panelbolterviktig for å forhindre bevegelse av venstre sideutgangshette.
De første inspeksjonene av Alaska Airlines og United Airlines Airlines hadde allerede funnet noen Løse bolter i flykroppspanelene, men etter en etterforskning som varer 17 måneder Den offisielle bekreftelsen fra National Transportation Safety Board (NTSB)Det amerikanske etterforskningsbyrået som omhandlet saken og som har bemerket forskjellige systemiske feil på nivået med å styre vedlikeholdet og sikkerheten til flyet. Fra undersøkelsene, blant annet, kom det også frem det Bare en bolt Det hadde vært nok å unngå løsgjøring av hetten fra sidedøren.
I sine konklusjoner kritiserte etterforskningsbyrået Federal Aviation Administration (FAA) for å ha Sikkerhetsproblemer undervurdertanklaget for ikke å ha overvåket nok på Boeing kvalitetsstandarder. Flyprodusenten ble i stedet anbefalt å forbedre Treningsprogram av sine ansatte, og styrker protokollene for risikostyring under vedlikeholdsarbeid.
Årsakene i henhold til NTSB -rapporten: Feilene som førte til ulykken
17 måneder etter ulykken av Fly 1282 av Alaska AirlinesNTSB konkluderte derfor etterforskningen ved å tilskrive hendelsene til hendelsen til en menneskelig feil: spesifikt har Boeing 737-9-flyet gjennomgått løsgjøringen av «Venstre dørhette sentral utgang «(dvs. Med -panelet) mens det var i en høyde av 14.830 fot (ca. 4500 meter).
Denne løsrivelsen var forårsaket av fraværet av 4 bolterhvem som burde ha satt venstre -hånd -hetten, for å forhindre at den beveger seg vertikalt oppoverog at de allerede var savnet før flyet ble levert til Alaska Airlines Airline. Følgelig er media ETA -hetten i stand til gradvis å bevege seg oppover i løpet av alt Tidligere turertil han under flytur 1282 flyttet til koble fra fra arrestasjonsinnredningene og helt adskilt fra flyet.
NTSB understreket imidlertid at oppadgående bevegelse av hetten ikke kunne ha blitt oppdaget under en enkel Pre-edle-inspeksjon. Følgelig er det blitt slått fast at under byggingen av flyet ved Boeing, personale åpnet venstre -hånd -hetten, fjernet de 4 boltene og tilhørende maskinvare, uten å følge Sikkerhetsprosedyrer tilstrekkelig og i mangel av kvalifisert personell. I følge eksperter, av de 24 tilgjengelige teknikerne, var det bare en som eide nødvendige ferdigheter Å utføre intervensjonen riktig, men i det øyeblikket var det ikke til stede.
Etterforskningen bekreftet også det Bare en bolt Det hadde vært nok å unngå løsrivelse av bakluken under flukt.
Blant annet skal aktiviteten til vedlikeholdsteamet ha blitt inkludert i So -Called «Fjerningsrekord», Et dokument brukt til Registrer alle inngrep utført på flyet, bare for å bekrefte at alle kvalitetsgarantier faktisk blir respektert. I dette tilfellet ble imidlertid ikke registeret produsert: På grunn av denne glemsomheten ble de derfor ikke utført inspeksjoner Tilstrekkelig på stengingen av hetten, som kunne ha identifisert fraværet av de 4 boltene før ulykken.
I sine konklusjoner har det amerikanske etterforskningsbyrået endelig bestridt en Dårlig overvåking av Federal Aviation Administration (FAA), som omhandler regulering av hele sivil luftfartssektoren i USA. Spesielt er FAA -overvåknings- og kontrollaktiviteter blitt definert ineffektivetter å ikke ha klart å garantere respekten for sikkerhetstiltakene ved Boeing, som ikke ble tilstrekkelig overvåket under prosessene med å fjerne eller endre delene av et fly.
Boeing og FAA -anbefalinger for sikkerhetskontroller
På slutten av etterforskningen formulerte etterforskningsbyrået en serie av Anbefalinger Mot Boeing og FAA: flyprodusenten ble foreslått til Forbedre treningsprogrammet av sine ansatte, definere spesifikke retningslinjer som skal brukes både under vedlikeholdsprosedyrer og i produksjonsprosesser.
På Federal Aviation Administrationderimot, ble anbefalt å innkalle en gruppe av Uavhengige eksperter For å gjennomføre en fullstendig gjennomgang av Boeing Security -prosedyrer.
